養護中心提高安養人安全保障

運用量化風險分析來識別高風險區域,提供安養人如影隨形的安全保障

挑戰:提供安養人如影隨形的安全保障

  • 使系統與流程失效率降到最低,避免安養人處於風險之中
  • 擴大系統運作與涵蓋範圍,以提供全天候保障
  • 確保保全人員與養護機構人員對警報適當回應

解決方案:Windchill FMEA

  • 分析系統、流程與人為因素,找出潛在失效模式
  • 利用量化風險分析,找出高風險項目
  • 實施其他預防與/或偵測機制

養護中心 CS 左圖

EAS 是一套全院性通知系統,安養人如需緊急協助,可透過隨身吊掛裝置上的拉線與移動偵測器,啟動這套系統。

養護機構所提供的照護能否讓人安心,是安養人與其家人擔心的重點。因為瞭解這項需求,也感同身受,一家養護中心與 PTC Windchill FMEA 專業服務簽訂合約,未來將針對其緊急警報系統 (EAS) 與支援流程進行失效模式及效應分析 (FMEA)。

FMEA 能夠有系統地找出系統中潛在失效模式,以預防系統失效,或將失效效應降至最低。雖然 FMEA 長久以來一直只應用於降低與醫療器材相關的失效風險,不過這種分析法其實也可以應用於分析醫療照護相關流程,特別是運用醫療器材的照護工作。

以這家養護機構來說,他們就是利用 FMEA 來分析緊急警報系統 (EAS) 功能失效、相關支援流程,以及這些流程中可能導致功能失效的人為因素。由於 FMEA 支援服務提供了彈性架構,不僅可找出產品失效模式,還能分析流程與人為因素,且將這些問題加以分類,進而擬定並實行有系統的計畫,以解決所有這些問題及其互動關係。


為了在進行 FMEA 分析後提供可採取對應行動的建議,團隊採行 4D 專案管理策略,亦即:

  • 探索 (Discovery)。包括蒐集資訊、遴選團隊成員與訂立專案目標。
  • 設計 (Design)。包括設計與建構 FMEA 工作表。
  • 執行 (Development)。包括完成 FMEA 工作表與後續資料分析。
  • 交付 (Delivery)。包括交付分析結果與因應行動建議。

養護中心 CS 圖 2

探索:記錄現狀與專案目標

這個專案的團隊成員除了 FMEA 分析人員外,還包括這家養護機構數位經理與員工。為進一步瞭解緊急警報系統、現行程序與安養人使用設備的情況,團隊成員分別向養護機構的經理、內部員工和安養人進行訪談。此外,為簡化整套系統的分析流程,專案團隊製作了流程圖以提供下列資訊:

結果:主要系統與流程改進項目

  • 採取警戒措施,預防可能發生的人為疏失
  • 找出其他流程需加強之處,以提高安全保障
  • 找出系統硬體需加強之處,以確保安全運作
  • EAS 基本重點流程
  • 保全人員應遵循的程序
  • 養護機構人員應遵循的程序
  • 安養人應採取的行動
  • EAS 硬體功能

警報系統一經觸發即會通知主要警衛室,保全人員接著透過廣播,通知養護機構人員,請他們回應發出警報訊號的位置。整套 EAS 的運作,除了軟硬體元件必須運作正常之外,保全人員與養護機構人員也必須對警報做出適當回應處理。

以下觀察與目標為探索階段所獲得的結果:

  • FMEA 將包含產品分析、流程分析與人為因素分析
  • FMEA 分析人員將採取量化方式分析潛在失效模式,找出讓安養人最大風險因素
  • FMEA 團隊最後將提供一份因應行動建議清單,讓安養人得到更完善的安全保障

養護中心 CS 圖 2

設計:定義 FMEA 工作表

PTC Windchill FMEA 模組中的 FMEA 工作表主要用於收集分析資料。在這個專案中,團隊根據完整流程圖與下列假設建立 FMEA 工作表:

  • FMEA 的目標是功能性/流程層級
  • FMEA 僅涵蓋單一失效
  • EAS 必須每週 7 天、一天 24 小時運作
  • 針對一位使用 EAS 的安養人進行分析
  • 必須針對高風險失效模式加以改進

以 FMEA 來說,「預防」是指確保失效模式不會發生;「早期偵測」是指提供有效設計控制機制,找出、偵測出或解決系統的缺陷或缺點;「控管機制」是指在發生錯誤之後的偵測與修正機制,避免發生最壞失效效應。

探索階段所建立的流程圖讓團隊能充分瞭解 EAS 中既有的預防與偵測機制,以及相關支援流程。譬如,安養人房內的移動偵測器就是一種系統控管機制。如果偵測器在一定時數內未偵測到房內有任何動靜,就會發出警報,這可讓機構發現安養人可能因為失去意識,而無法按下吊掛裝置或拉動拉線。

執行:執行分析

完成 FMEA 工作表後,表中會列出 EAS 的功能失效模式,以及可能導致系統失效的流程因素與人為因素。每一種潛在失效模式都會有風險優先數 (RPN),這個指數是根據所指定的嚴重性與偵測難易度計算出來的。在醫療領域進行 FMEA 時,風險優先數計算多半會排除發生率,因為無論發生率高低,嚴重性高與/或偵測/預防難易度低的失效模式都一律視為高風險。

風險優先數結果找出了六種高風險失效模式:

  • 未收到警報
  • 警報被視為假警報
  • 因訊號干擾導致所在位置不正確
  • 因安養人不在房內導致所在位置不正確
  • 因設備靈敏度低而未偵測到訊號
  • 因設備涵蓋範圍受限而未偵測到訊號

交付:提供分析結果與建議對策

分析報告會針對每種高風險模式列出失效根本原因與修正建議。第 4 頁的列表針對風險優先數最高的六種模式簡要說明了根本原因與建議。

持續改進系統穩定性

從這個專案的 FMEA 結果即可看出只要對 EAS 與相關流程稍加調整,系統穩定性就可以大幅提升,相對也能讓安養人的安全保障與安適性大幅提升。不過,修正行動建議只是為該養護機構管理團隊提供一個起點,當六大高風險失效模式發生率降低或不再發生後,管理團隊可以進一步分析低風險模式的根本原因與建議。除此之外,在調整 EAS 或相關流程後,他們也可以輕鬆更新 FMEA,看看其他系統、程序與/或控管機制是否需要調整。由於 FMEA 可以分析產品、流程與人因工程元件,乃至於互動情況,這些因素不只在醫療設備上,甚至對各種醫療照護提供者來說都是特別有效的分析工具。

模式 根本原因 建議
未收到警報 保全人員未察覺 通知第二線人員代理原當班保全人員的職務,發送訊息到 EAS 中。增加備用地址,以防萬一保全人員無法回應。
警報被視為假警報 保全人員誤認發生狀況的安養人身分或所在位置 在標準程序中多加一道步驟,要求保全人員確認發出警報者所在位置與身分之後才能清除警報。
因訊號干擾導致所在位置不正確 因為收到訊號的接收器並非最靠近安養人,導致系統認定的所在位置不正確 在標準程序中多加一道步驟,要求養護機構人員一旦發現安養人不在指定位置時,應檢查是否在該位置樓上、樓下或鄰近房內。
因安養人不在房內導致所在位置不正確 安養人不在養護機構大樓內,但與大樓距離不遠,因此大樓內的接收器收到了警報訊號
在大樓外一般步行區內加裝接收器,以清楚顯示安養人正確位置。
因設備靈敏度低而未偵測到訊號
接收器的靈敏度設定得過低
調整測試程序,在每個起居空間內訊號最弱的位置測試看看吊掛裝置訊號是否清晰,確認接收器靈敏度未設定過低。
因設備涵蓋範圍受限而未偵測到訊號
安養人位於接收器收訊範圍外 製作一份整個機構收訊範圍地圖,在收不到訊號的死角區加裝接收器。找一個訊號不強的吊掛裝置,測試最壞情況(亦即吊掛裝置電池處於低電力狀態,但還不需要換新電池) 下的收訊強弱。

「健康照護組織評鑑聯合委員會 (Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations) 要求各大醫院每年選出一項高風險流程進行預應式風險評估。」

-《Quality Progress》雜誌


「醫療保健業的風險分析獨樹一格,因為其中必須結合產品、流程及人因工程等因素的各項分析。FMEA (失效模式及效應分析) 所提供的彈性架構,可分析這些元素及其互動關係。」

- PTC Windchill Quality 資深顧問工程師 Karen Bowman

關於 PTC Windchill FMEA

PTC Windchill FMEA 是套專為處理失效模式與效應分析 (FMEA) 的軟體工具,可提供無可比擬的功能與彈性。在 PTC Windchill FMEA 中,您可以輕鬆快速為系統進行潛在失效模式分析,並找出這些失效模式所帶來的效應,藉以改善產品與流程的設計。PTC Windchill FMEA 支援所有業界普遍使用的 FMEA 標準與做法,並提供廣泛多元的自訂功能。不僅如此,PTC Windchill FMEA 還可支援 Windows 應用程式與採用 Microsoft Silverlight 技術的 Web 介面,方便整個企業存取資訊,為使用者提供業界最強大的 FMEA 協同合作功能。